Atención Primaria, servicios de urgencias.

Hombre de 45 años que consulta por malestar general.

Enfoque individual

Sin antecedentes personales de interés. No medicación habitual.

El paciente acude a consulta por malestar general de una semana de evolución, refiere que desde hace dos días comenzó con dolor epigástrico con náuseas y vómitos y sensación distérmica, ritmo intestinal normal. No otros síntomas asociados. Niega consumo de alimentos en mal estado o fármacos, no viajes recientes. 

A la exploración física, destaca ligera ictericia conjuntival. Exploración abdominal: blando y depresible. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho e hipogastrio. No se palpan masas ni megalias. No datos de irritación peritoneal. 

Se solicita una analítica básica con perfil hepático y serología. 

Tras unos días, el paciente vuelve a consulta, con empeoramiento de los síntomas y aumento de la ictericia conjuntival y aparición de ictericia cutánea. Se reinterroga nuevamente al paciente y comenta que toma infusiones de té diariamente desde hace tres meses para adelgazar. 

En la analítica destaca una elevación de las transaminasas (aspartato aminotransferasa [AST] 849, alanino aminotransferasa [ALT] 670), fosfatasa alcalina (FA) 96 y bilirrubina total 2.1. Serología de virus hepatotropos negativos. 

Se decide derivar a Urgencias hospitalarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: hepatitis por consumo de infusiones de té verde. Diagnóstico diferencial: hepatitis víricas, hepatitis autoinmune, litiasis biliar o coledocolitiasis.

Tratamiento y planes de actuación

En Urgencias, el paciente es tratado con medidas de soporte, hidratación y control sintomático. Ecografía abdominal normal. Se decide ingreso hospitalario para ampliar el estudio y ver evolución.

Evolución

Durante el ingreso, el paciente presenta una mejoría de la sintomatología así como de los valores analíticos. Se descartan otras causas de hepatitis aguda.

Este caso resalta la importancia de realizar una anamnesis y una exploración física detallada, donde datos que parecen pocos significativos pueden ser la clave para el diagnóstico del paciente. 

La capacidad del médico de familia para identificar hábitos de consumo potencialmente dañinos y su enfoque holístico en el paciente son fundamentales en la detección temprana de enfermedades.