Enfoque individual

Paciente varón de 41 años; de profesión, conductor de autobuses.

Primera consulta en AP: acude a consulta de AP por omalgia derecha de tiempo de evolución.

Exploración:

Dolor a la palpación de zona anterior de hombro.

Dificultad para las movilizaciones, sobre todo rotación interna y JOBE.

Se realiza Dx de omalgia por posible tendinitis del manguito de los rotadores.

Segunda consulta en AP:

A los días acude de nuevo a consulta tras estar previamente en Urgencias por cervicobraquialgia derecha.

Relata comienzo de dolor espontáneo aproximadamente hace 2 meses a nivel de muñeca derecha. Comienza con molestias mecánicas junto con rigidez por las mañanas. Posteriormente misma sintomatología a nivel de ambos hombros.

Desde hace 24h notable empeoramiento del dolor a nivel de ambos hombros y presenta dolor en ambas caderas, rodillas y tobillos.

Refiere que el dolor le despierta por las noches y tiene sensación de encontrarse rígido,  “no me puedo mover del dolor". Presenta dificultad para caminar.

Está tomando Enantyum + Zaldiar + Nolotil pero refiere que no le alivia nada el dolor.

Se solicita AS general, y se da cita para control; por empeoramiento de la sintomatología acude a Urgencias hospitalarias; ingresa en Medicina Interna.

Pruebas complementarias realizadas en Urgencias:

RX hombro, caderas, rodillas bilateral: sin alteraciones significativas.

AS: a destacar HORMONAS: Tirotropina (TSH): < 0,01 mU/L; Tiroxina libre (T4L): 3,93 ng/dL.

ECO tiroidea: hallazgos sugestivos de tiroiditis.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: MIOPATIA POR HIPERTIROIDISMO.

DX diferencial con  POLIARTRALGIA SERONEGATIVA.

Problemas: cuadro muy infrecuente en primaria por lo que es difícil de hacer un diagnóstico mediante consultas habituales de AP. 

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento antitiroideo para reducir actividad tiroidea.

Evolución

Una vez dado de alta, al haber déficit de personal en la especialidad de Endocrinología de nuestra área, el paciente queda en manos de AP y MI para seguimiento; el paciente acudirá a consultas mensuales en MI y quincenales en AP mediante análisis seriados.

Caso muy interesante que muestra cómo Atención Primaria, en colaboración con otras especialidades, resulta indispensable en el diagnóstico, seguimiento y tto/control de una enfermedad no tan habitual en la práctica clínica de AP.