Enfoque individual

Varón 75 años. Acude por molestias abdominales de inicio insidioso hace 3 meses, sin clara
relación con la ingesta, meteorismo, aerofagia, malestar general, sin diarrea, vómitos ni fiebre. Refiere también coluria progresiva desde hace 4 días. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración física
TA 150/94 FC 100 Sat 96%
Piel y mucosas: ictericia cutáneo-mucosa y conjuntival. Auscultación cardiopulmonar normal.
Abdomen: blando, depresible, con molestias difusas y sin signos de irritación peritoneal.
Ruidos hidroaéreos conservados.
No edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias
 Ecografía realizada en el centro de salud: vesícula distendida sin litiasis, dilatación de
vía biliar intra y extrahepática. Páncreas no visualizado.
 Analítica (urgencias): bilirrubina (BR) total 11,3 mg/dl (BR directa no consta), INR 1.2,
Glucosa 345, GOT 102, GPT 197, GGT 2013, PCR 14
 Orina BR +, urobilinogeno +, glucosuria +++.

Juicio clínico y diagnóstico diferencial
Distensión abdominal con ictericia obstructiva.
Diagnostico diferencial:
 Neoplasia de páncreas
 Colangiocarcinoma
 Colangitis
 Coledocolitiasis
Diverticulitis

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento y plan de actuación
Se derivó a urgencias del hospital de referencia para completar estudio.

Evolución

Este caso evidencia la utilidad de la ecografía en atención primaria como herramienta
diagnóstica inicial para ictericia. La detección precoz permitió una derivación rápida y
adecuada
Destaca el papel de la medicina de familia en la identificación temprana de patologías graves,
el seguimiento integral y la coordinación asistencial con niveles hospitalarios.