Atención Primaria, servicios de urgencias.

Hombre de 52 años, fumador 55 paquetes años. Acude por febrícula desde hace dos días, expectoración blanquecina, pero hemoptisis leve esta mañana, disnea con ortopnea desde hace una semana. 

Enfoque individual

Antecedentes Personales de dislipemia, Tromboflebitis de repetición. Hiperhomocisteinemia, portador homocigoto de la mutación C677T de la MTHFR.
Acude por cuadro de varios días de disnea, ortopnea, hemoptisis, febrícula. Expectoración blanquecina. 
No inflamación Extremidades. Exploración física: Sat 97%, FC 130 lpm, AC taquicardia AP MVC, EEII No signos de TVP. Dolor palpación en EID. PAS: 116 mm Hg. PAD: 76 mm. Fresp 20 rpm.
Radiografía informada: Campos pulmonares aceptablemente ventilados. Tenue opacidad en seno costofrénico lateral izquierda que podría estar en relación con proceso inflamatorio-infeccioso. Se pide analítica donde llama la atención Dímero D 7018, con B12 94 y VCM 104.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con mujer y 2 hijas. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: neumonía, Proceso oncológico. Anemia megaloblástica, TVP, Tromboembolismo pulmonar (TEP).
JC: Tromboembolismo pulmonar (TEP).

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias hospitalarias. Se realiza TAC: n tromboembolismo pulmonar agudo bilateral ramas segmentarias y subsegmentarias, con infartos parenquimatosos asociados bilaterales, los más establecidos en lóbulos inferiores.
Es ingresado. Ecodoppler de extremidades inferiores TVP de vena poplítea y gemelares y tromboflebitis de vena safena menor derechas.
Tratamiento con heparina de forma inicial. Se le propone la posibilidad de tratamiento financiando con acenocumarol o de los nuevos anticoagulantes decidiéndose por este segundo. El ingreso trascurre sin complicaciones.

Evolución

Se introduce amoxicilina/clavulánico de forma preventiva por infartos pulmonares que generan dolor en el paciente ya solucionado de cara al alta. Actualmente asintomático, deambula 30 minutos todos los días y se encuentra en fase de deshabituación tabáquica.