Atención Primaria.

Hombre de 43 años que consulta por proctalgia ocasional.

Enfoque individual

• No hábitos tóxicos. Antecedentes: Fístula recto-perineal hace 6 meses, resuelta. No otros antecedentes relevantes. No tratamiento habitual.
• El paciente presenta desde hace años episodios ocasionales de proctalgia, repetidos cada 1 o 2 meses, siempre de noche, le despiertan, de unos 40 minutos de duración y resolución espontánea. Sin relación con deposiciones, estreñimiento ni diarreas, tampoco con micción ni relaciones sexuales. No lesiones cutáneas ni fiebre. No antecedente traumático en coxis. Presenta buen estado general, sin síndrome constitucional. Revisión de fístula recto-perineal con Cirugía General, normal hace 15 días.
• BEG.

Abdomen: blando y depresible, palpación no dolorosa, sin masas ni megalias.
Tacto rectal: sin fisuras, hemorroides externas, ni lesiones cutáneas. Esfínter anal normotónico. Canal anal normal. Mucosa rectal regular. Próstata de tamaño normal, simétrica, superficie lisa, consistencia elástica, sin nódulos ni dolor a la palpación. No masas ni adenopatías.
Anuscopia realizada por Cirugía General: sin alteraciones.

• Analítica sanguínea: hemograma normal, perfil férrico normal, PSA 0,8 ng/ml.
• Análisis urinario: sin microhematuria, ni otros cambios.
• Urocultivo negativo.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares de proctalgia, ni cáncer de próstata ni de colon.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Gracias a la anamnesis y EF descartamos los diagnósticos diferenciales: fisura anal, absceso perianal y dolor coccígeo. Ante una proctalgia ocasional de larga data con BEG y analíticas normales no sospechamos cáncer rectal ni de próstata. En caso de hacerse un dolor más frecuente y duradero valorar una neuralgia pudenda.

Caso compatible con el diagnóstico de exclusión: PROCTALGIA FUGAX. Dolor anal súbito nocturno, breve, autolimitado, sin causa orgánica aparente. Posible agrupación familiar.

Tratamiento y planes de actuación

Tranquilizar al paciente por benignidad del cuadro que no suele requerir tratamiento.

Evolución

Si los episodios resultasen invalidantes, recomendar baños de asiento cuando aparezcan o tratamiento tópico con diltiazem 2% o nitroglicerina 2% (efecto secundario: cefalea).

Este paciente presenta un caso típico de PROCTALGIA FUGAX por el cual nunca había consultado. El diagnóstico diferencial de la proctalgia puede orientarse en gran medida con anamnesis y exploración física en Atención Primaria. Tras completar el estudio, pudimos dar con este diagnóstico de exclusión.