Enfoque individual

Se describe el caso de una mujer de 66 años, con antecedente familiar de psoriasis, que presentó un brote moderado (PASI 12, BSA 10%). Tras una respuesta insuficiente a tratamientos tópicos, se inició metotrexato subcutáneo sin mejoría significativa. Posteriormente recibió adalimumab biosimilar en combinación con prednisona oral. Previamente, el cribado con Quantiferón y serologías había resultado negativo.

Semanas después del inicio de la terapia biológica, la paciente presentó cuadro respiratorio compatible con tuberculosis miliar, confirmado radiológicamente. El test de tuberculina (PPD) fue indeterminado. En el momento del diagnóstico de TB no presentaba actividad cutánea, lo que reflejaba la eficacia del tratamiento sobre la psoriasis, aunque a expensas de un riesgo elevado de complicaciones infecciosas. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Este caso pone de relieve tres aspectos principales. Primero, la sensibilidad limitada de las pruebas de cribado: un resultado negativo en IGRA no excluye totalmente la infección latente, sobre todo en contextos de inmunosupresión o edad avanzada. Segundo, el efecto de la inmunosupresión secuencial: la exposición combinada a metotrexato, corticosteroides y un anti-TNF probablemente favoreció la reactivación de una infección latente o la progresión de una primoinfección. Tercero, la paradoja terapéutica: aunque el tratamiento inmunomodulador logró un buen control dermatológico, facilitó el desarrollo de una complicación infecciosa grave.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

En conclusión, la tuberculosis miliar constituye una complicación severa en pacientes con psoriasis tratados con inmunosupresores, incluso con cribado inicial negativo. El caso enfatiza la importancia de una evaluación exhaustiva y periódica de infección tuberculosa en candidatos a terapias biológicas, así como de un estrecho seguimiento clínico durante el tratamiento.